■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019.7.1.>
보장구급여 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
보장기관명 (기호)		의료급여 종별	[ ] 1종, [ ] 2종
급여를 받으려는 사람	성명	주민(외국인)등록번호
주소	신청 보장구명
종합장애정도	주장애유형	주장애정도	부장애유형	부장애정도
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 보장구 급여를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	급여를 받으려는 사람과의 관계
	전화번호
시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식의 보장구 처방전 1부	수수료 없음
정보 이용 동의서
본인은 보장기관이 위에 청구한 보장구급여비의 지급 등을 위하여 「사회복지사업법」 제6조의2제5항에 따른 전담기구에 관련 정보[급여비 지급 여부·품목, 사용 가능 기간 등]를 제공하는 것에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인				처리기관
				시·군·구
	신청서제출				▶	접수
	▲
		통보				▼
						검토
						▼
						지급 적격여부 결정